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2019 Evidencia de Cobertura Rx+Choice (HMO-POS)

Sus beneficios y servicios médicos y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS)

En este cuadernillo se brindan detalles acerca de la cobertura de atención de la salud y medicamentos recetados de Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2019.


Capítulo 1 - Cómo comenzar como miembro

En este capítulo, se explica qué significa estar inscrito en un plan de salud de Medicare y cómo se utiliza este cuadernillo. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado.


Capítulo 2 - Números telefónicos y recursos importantes

En este capítulo, se le informa qué debe hacer para comunicarse con nuestro plan (KelseyCare Advantage Rx+Choice) y con otras organizaciones, entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados y la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board).


Capítulo 3 - Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

En este capítulo, se explican temas importantes que debe saber acerca de cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención si tiene una emergencia.


Capítulo 4 - Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)

En este capítulo, se proporcionan los detalles sobre los tipos de atención médica que tienen cobertura y los que no tienen cobertura para los miembros de nuestro plan. Se explica qué parte del costo pagará por su atención médica cubierta.


Capítulo 5 - Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D

En este capítulo, se explican las normas que debe cumplir al obtener los medicamentos de la Parte D. Se informa cómo se utiliza la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Se detalla qué medicamentos no están cubiertos. Se describen los diversos tipos de restricciones que se aplican para la cobertura de determinados medicamentos. Se informa dónde se pueden abastecer las recetas. Se describen los programas del plan para la seguridad y el control de los medicamentos.


Capítulo 6 - Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D

En este capítulo se explican las cuatro (4) etapas de cobertura de medicamentos (etapa de deducible, etapa inicial de cobertura, etapa sin cobertura, etapa de cobertura en caso de catástrofe) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Se describen los cinco (5) niveles de distribución de costos para sus medicamentos de la Parte D y lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de distribución de costos.


Capítulo 7 - Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos

Se explica cuándo y cómo debe enviarnos una factura si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.


Capítulo 8 - Sus derechos y responsabilidades

Se explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Se describe qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.


Capítulo 9 - Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamos)

En este capítulo, se explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

  • Se indica qué debe hacer para solicitar que se tomen decisiones sobre la cobertura y cómo debe presentar apelaciones en caso de tener problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que considera cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o a las restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos recetados; también incluye solicitarnos que prolonguemos la cobertura de su atención hospitalaria y de ciertos tipos de servicios médicos, si considera que su cobertura está finalizando demasiado pronto.
  • Se describe cómo se deben presentar los reclamos relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10 - Cómo finalizar su membresía en el plan

En este capítulo se explica cuándo y cómo puede poner fin a su membresía en el plan. También se describen los casos en los que nuestro plan exige que finalicemos su membresía.


Capítulo 11 - Avisos legales

En este capítulo, se incluyen notificaciones relacionadas con las leyes vigentes y contra la discriminación.


Capítulo 12 - Definiciones de palabras importantes

Se explica la terminología clave que se utiliza en este cuadernillo.

KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO)

1.º de enero – 31 de diciembre de 2019

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios médicos y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS)

En este cuadernillo se brindan detalles acerca de la cobertura de atención de la salud y medicamentos recetados de Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2019. Se explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro..

Este plan, KelseyCare Advantage Rx+Choice, es ofrecido por KS Plan Administrators LLC. (En esta Evidencia de Cobertura, "nosotros", "nos" o "nuestro" significa KS Plan Administrators LLC. Cuando se dice "plan" o "nuestro plan," significa KelseyCare Advantage Rx+Choice).

KelseyCare Advantage es ofrecido por KS Plan Administrators LLC, una HMO Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare.

Este documento está disponible gratis en español.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para obtener información adicional, comuníquese con nuestro número de Servicios para Miembros al 713-442-CARE (2273) o al número gratuito 1-866-535-8343 para obtener información adicional. Del 1.º de octubre al 31 de marzo, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., siete días a la semana. Durante este período, en el Día de Acción de Gracias y en el Día de Navidad, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de voz. Del 1.º de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de voz. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-302-9336).

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de Servicios para Miembros al 713-442-CARE (2273) para obtener información adicional. Desde el 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., siete días a la semana. Durante este período de tiempo en el Día de Acción de Gracias y Día de Navidad, las llamadas son manejadas por nuestro Sistema de contestador. Desde el 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante este período de tiempo los sábados, domingos, y festivos, las llamadas son manejadas por nuestro Sistema de contestador. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-302-9336). Servicios para Miembros también tiene servicios de intérprete de lengua libre disponibles para las personas que no hablan inglés. Servicios para Miembros tiene disponible servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés (Los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).

También podemos brindarle información en braille, textos con letras grandes u otros formatos alternativos a pedido. Los beneficios, la prima, el deducible o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de 2020.

El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.


H0332_002EOC19
OMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval)

2019 Evidencia de Cobertura Rx+Choice (HMO-POS)

Sus beneficios y servicios médicos y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS)

En este cuadernillo se brindan detalles acerca de la cobertura de atención de la salud y medicamentos recetados de Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2019.


Capítulo 1 - Cómo comenzar como miembro

En este capítulo, se explica qué significa estar inscrito en un plan de salud de Medicare y cómo se utiliza este cuadernillo. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado.


Capítulo 2 - Números telefónicos y recursos importantes

En este capítulo, se le informa qué debe hacer para comunicarse con nuestro plan (KelseyCare Advantage Rx+Choice) y con otras organizaciones, entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados y la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board).


Capítulo 3 - Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

En este capítulo, se explican temas importantes que debe saber acerca de cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención si tiene una emergencia.


Capítulo 4 - Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar)

En este capítulo, se proporcionan los detalles sobre los tipos de atención médica que tienen cobertura y los que no tienen cobertura para los miembros de nuestro plan. Se explica qué parte del costo pagará por su atención médica cubierta.


Capítulo 5 - Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D

En este capítulo, se explican las normas que debe cumplir al obtener los medicamentos de la Parte D. Se informa cómo se utiliza la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Se detalla qué medicamentos no están cubiertos. Se describen los diversos tipos de restricciones que se aplican para la cobertura de determinados medicamentos. Se informa dónde se pueden abastecer las recetas. Se describen los programas del plan para la seguridad y el control de los medicamentos.


Capítulo 6 - Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D

En este capítulo se explican las cuatro (4) etapas de cobertura de medicamentos (etapa de deducible, etapa inicial de cobertura, etapa sin cobertura, etapa de cobertura en caso de catástrofe) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Se describen los cinco (5) niveles de distribución de costos para sus medicamentos de la Parte D y lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de distribución de costos.


Capítulo 7 - Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos

Se explica cuándo y cómo debe enviarnos una factura si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.


Capítulo 8 - Sus derechos y responsabilidades

Se explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Se describe qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.


Capítulo 9 - Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamos)

En este capítulo, se explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

  • Se indica qué debe hacer para solicitar que se tomen decisiones sobre la cobertura y cómo debe presentar apelaciones en caso de tener problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que considera cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o a las restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos recetados; también incluye solicitarnos que prolonguemos la cobertura de su atención hospitalaria y de ciertos tipos de servicios médicos, si considera que su cobertura está finalizando demasiado pronto.
  • Se describe cómo se deben presentar los reclamos relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10 - Cómo finalizar su membresía en el plan

En este capítulo se explica cuándo y cómo puede poner fin a su membresía en el plan. También se describen los casos en los que nuestro plan exige que finalicemos su membresía.


Capítulo 11 - Avisos legales

En este capítulo, se incluyen notificaciones relacionadas con las leyes vigentes y contra la discriminación.


Capítulo 12 - Definiciones de palabras importantes

Se explica la terminología clave que se utiliza en este cuadernillo.

KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO)

1.º de enero – 31 de diciembre de 2019

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios médicos y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS)

En este cuadernillo se brindan detalles acerca de la cobertura de atención de la salud y medicamentos recetados de Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2019. Se explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro..

Este plan, KelseyCare Advantage Rx+Choice, es ofrecido por KS Plan Administrators LLC. (En esta Evidencia de Cobertura, "nosotros", "nos" o "nuestro" significa KS Plan Administrators LLC. Cuando se dice "plan" o "nuestro plan," significa KelseyCare Advantage Rx+Choice).

KelseyCare Advantage es ofrecido por KS Plan Administrators LLC, una HMO Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare.

Este documento está disponible gratis en español.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para obtener información adicional, comuníquese con nuestro número de Servicios para Miembros al 713-442-CARE (2273) o al número gratuito 1-866-535-8343 para obtener información adicional. Del 1.º de octubre al 31 de marzo, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., siete días a la semana. Durante este período, en el Día de Acción de Gracias y en el Día de Navidad, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de voz. Del 1.º de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de voz. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-302-9336).

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de Servicios para Miembros al 713-442-CARE (2273) para obtener información adicional. Desde el 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., siete días a la semana. Durante este período de tiempo en el Día de Acción de Gracias y Día de Navidad, las llamadas son manejadas por nuestro Sistema de contestador. Desde el 1.º de abril hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante este período de tiempo los sábados, domingos, y festivos, las llamadas son manejadas por nuestro Sistema de contestador. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-302-9336). Servicios para Miembros también tiene servicios de intérprete de lengua libre disponibles para las personas que no hablan inglés. Servicios para Miembros tiene disponible servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés (Los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).

También podemos brindarle información en braille, textos con letras grandes u otros formatos alternativos a pedido. Los beneficios, la prima, el deducible o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de 2020.

El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.


H0332_002EOC19
OMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval)